Основы ортопедии

                    

 Определение центрального соотношения челюстей

Центральная окклюзия — это положение, с которого ниж-

няя челюсть начинает свой путь и в котором его заканчивает.

 В течение жизни высота центральной окклюзии ме-

няется и зависит от стертости и наличия жевательных зубов. Со-

стояния эти сочетаются с изменениями в ВНЧС.

Характеризуется центральная окклюзия максимальным контак-

том всех режущих и жевательных поверхностей зубов; мышцы в

положении центральной окклюзии развивают максимальную мы-

шечную тягу;

средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между

центральными резцами верхней и нижней челюстей; суставные

головки располагаются на скате суставных бугорков, у их осно-

вания.

Л. В. Ильина-Маркосян (1973) ввела понятие о привычной

окклюзии, которая характеризуется различными смещениями

нижней челюсти. При этих смещениях отсутствует координирован-

ная работа жевательной мускулатуры и ВНЧС. Различают еще

ретрузивное (крайне заднее положение) нижней челюсти, из

которого она не может быть смещена дистально, так как ее сме-

щение ограничивают боковые связки сустава. При ретрузивном

положении нижняя челюсть смещается кзади от центральной

окклюзии на 0,5—1 мм и в 90% случаев не совпадает с цент-

ральной оклюзией.

Перечисленные положения нижней челюсти по отношению

к верхней необходимо знать, так как в клинической практике с

ними иногда приходится встречаться.

При протезировании больных с полным отсутствием зубов

определяют центральное соотношение челюстей,

а не центральную окклюзию, так как на этом этапе имеются

 восковые окклюзионные валики, а не зубные ряды.

 Определить центральное

соотношение челюстей — это значит определить положение ниж-

ней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпенди-

кулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверзаль-

ной.

Все методы определения центрального соотношения челюс-

тей можно разделить на статические и функциональные.

• Все перечисленные методы определения центрального соотно-

шения челюстей не нашли широкого применения вследствие не-

точности определения или сложности выполнения. В повседнев-

ной практике пользуются анатомо-физиологическим методом.

Анатомо-физиологический метод. Из анатомии известно, что

при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без

напряжения; носогубные и подбородочные складки слегка выра-

жены, углы рта немного опущены.

Физиологической основой метода определения центрального

соотношения челюстей являются положение нижней челюсти в

относительном физиологическом покое и тот факт, что окклю-

зионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физио-

логическом покое на 2—3 мм. Физиологический покой — это

свободное отвисание нижней челюсти, при котором расстояние

между зубными рядами 2—3 мм, жевательные мышцы и круговая

мышца рта слегка напряжены.

Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть

карандашом отмечены границы будущего протеза,

тяжи и уздечка

 резцовый сосочек, небные ямки, небный торус, линия середины

 альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти,

срединные линии,

нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия

середины альвеолярного отростка должны быть выведены на

цоколь модели. Базисы, на которых укрепляются окклюзионные

валики, готовят из прочного воска или пластмассы. Жесткие ба-

зисы применяются при сложных анатомических условиях в по-

лости рта.

Восковые базисы должны плотно охватывать модель, края их

точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо

проследить за тем, чтобы края восковых базисов не были остры-

ми, в противном случае их сглаживают разогретым шпателем.

Затем, если необходимо, приступают к коррекции окклюзи-

онного воскового валика. На верхней челюсти по высоте валик

должен быть в переднем участке приблизительно 1,5 см, а в об-

ласти жевательных зубов 5—7 мм.

В переднем участке верхней челюсти валик должен выступать

слегка вперед и по ширине быть 3—4 мм; в боковых участках

выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ши-

рине доходить до 8—10 мм.

Таким образом, окклюзионный валик на верхней челюсти дол-

жен по периметру и форме соответствовать будущей зубной дуге.

Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость

рта и определяют положение верхней губы — она не должна быть

напряжена или западать. Коррекцию положения губы произво-

дят срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности

валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край

валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы

или выступать из-под него на 1,0—1,5 мм. Необходимо помнить,

что длина верхней губы может быть различной и в зависимости

 от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на

2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм

 

Определив уровень протетической плоскости, приступают к

ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боко-

вых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в

переднем участке зрачковой линии, а в боковых — носоушной:

воск срезают или наращивают на плоскость валика, изготовлен-

ного техником.

При формировании валика в переднем участке ориентируются

на зрачковую линию. Линейки — положенная под край верхнего

валика и установленная по линии зрачков — должны быть парал-

лельны  Если линейки не параллельны, например ра-

сходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем:

1) валик справа от центральной линии имеет малый вертикаль-

ный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет боль-

шой размер.

Для установления, какое положение является верным, уби-

рают линейки, просят больного расслабиться и, если валик справа

находится выше уровня красной каймы губы, то участок от сред-

ней линии до линии клыка наращивают полоской воска. После

этого проверяют параллельность линеек. Если валик слева от

центральной линии выступает из-под красной каймы губы боль-

ше чем на 1—1,5 мм, то этот участок необходимо срезать.

Затем приступают к созданию протетической плоскости в бо-

ковых участках. Для этого одну линейку устанавливают под верх-

ним валиком, а другую — на уровне нижнего края крыла носа и

слухового прохода (камперовская линия). Эти линии также дол-

жны быть параллельными. При необходимости воск срезают или

наращивают в боковых отделах. После того как достигнута па-

раллельность поверхностей валика зрачковой и носоушной ли-

|ниям, его необходимо сгладить, сделать очень ровной созданную

протетическую плоскость. Для этой цели используют аппарат

Найша.

Помимо линеек, для формирования протетической плоско-

сти может быть использован аппарат Ларина. В него входят внут-

риротовая окклюзионная пластинка и внеротовые, служащие для

установления их по носоушным линиям. В передней части эти

пластинки имеют винтовые соединения и могут быть установле-

ны на любую высоту и ширину.

Затем определяют вертикальный размер нижней части лица

при положении нижней челюсти в физиологическом покое. На

лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну — выше,

другую — ниже ротовой щели. Чаще всего одну точку ставят на

кончике носа, другую — на подбородке. Расстояние между точ-

ками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При оп-

ределении этого показателя следят за тем, чтобы голова пациен-

та была правильно расположена, мышцы расслаблены. Иногда

предлагают произвести глотательные движения и через некото-

рое время фиксируют высоту. В процессе работы с восковыми

базисами надо проверять их устойчивость, а для предупреждения

деформации время от времени охлаждать в воде.

Следующий этап — припасовка нижнего валика по верхнему.

Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзи-

онным валиком отмечается контакт только в боковых участках,

поэтому в этой области валик срезают шпателем или пользуются

аппаратом Найша. По высоте нижний валик необходимо припа-

совать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстоя-

ние между отмеченными точками было меньше, чем в состоя-

нии физиологического покоя, на 2—3 мм. По периметру ниж-

ний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Од-

ним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, яв-

ляется равномерный, плоскостной контакт валиков при их смы-

кании. Существует много способов фиксации валиков (скобки,

фиксация разогретым шпателем, жидким гипсом и т.д.), однако

они рассчитаны на врачей с опытом.

 Рекомендуется следующий способ фиксации центрального со-

отношения челюстей. На верхнем валике, в области первых пре-

моляров и моляров, острым шпателем делают по две не парал-

лельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик

накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает

указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая

больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба

и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней че-

люсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая

пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего

завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзи-

онные валики выводят из полости рта, охлаждают, срезают из-

лишки раздавленного воска и несколько раз проверяют централь-

ное соотношение челюстей. На данном этапе можно провести

фонетические пробы. При произношении гласных звуков рассто-

яние между верхним и нижним окклюзионными валиками дол-

жно быть 2 мм, а при разговоре — 5 мм.

Последним этапом является нанесение ориентировочных ли-

ний для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти ли-

нии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходи-

мо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.

Срединную линию проводят вертикально, как продолжение

срединной линии лица, делящей фильтрум верхней губы на рав-

ные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы,

которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная

линия располагается между центральными резцами. Линия клы-

ков, проходящая по бугоркам последних, опускается от наруж-

ного крыла носа.

Горизонтальную линию проводят по границе красной каймы

верхней губы при улыбке и определяют вертикальный размер зуба.

Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки

их были выше отмеченной линии . При такой расста-

новке искусственных зубов при улыбке не будут видны их шей-

ки и искусственная десна.

Если у больного имеются протезы, их используют для

правильной ориентации при определении высоты нижнего отде-

ла лица при положении нижней челюсти в физиологическом

покое и толщины вестибулярного края.

При большой степени атрофии альвеолярных отростков верх-

ней и альвеолярной части нижней беззубых челюстей, плохой

фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками опреде-

ление центрального соотношения челюстей целесообразно про-

водить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируют-

ся, не деформируются, не смещаются на челюстях и которые

нужно использовать в качестве индивидуальной ложки.